Gracias por elegir Atención de urgencia de siguiente nivel. Nuestra principal preocupación es que reciba una atención de alta calidad. Para evitar malentendidos y brindarle un mejor servicio, les pedimos a todos los pacientes que lean y comprendan nuestras políticas. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en preguntar. Por la presente estoy de acuerdo y doy mi consentimiento para que ATENCIÓN URGENTE DE SIGUIENTE NIVEL proporcione atención médica y tratamiento que el paciente enumerado consideró necesario y adecuado para diagnosticar o tratar su condición física. Esto puede incluir información enviada a otros proveedores según sea necesario para el seguimiento o el tratamiento continuo. Por la presente autorizo y asigno el pago a NEXT LEVEL URGENT CARE de cualquier tipo de reembolso o pago de Medicare o programas estatales de Medicaid u otro tercero pagador, por todos y cada uno de los costos de mi atención médica proporcionada en NEXT LEVEL URGENT CARE o por sus agentes, designados o contratistas independientes. Además, entiendo que algunos proveedores auxiliares pueden facturarme por separado y les asigno los beneficios de mi seguro si sus servicios se prestan durante mi tratamiento. También autorizo la divulgación de mi información médica necesaria por mi compañía de seguros para procesar cualquier reclamo. El método de pago utilizado para pagar mi copago o coseguro se almacenará de forma segura y también se utilizará si aún se adeuda algún monto después de que mi proveedor procese el reclamo. Cualquier monto adeudado lo determina mi compañía de seguros. Si se solicita, se me proporcionará una declaración detallada de los servicios prestados hoy. También se me notificará dos días antes de que se cargue el saldo restante. Acepto que si mi método de pago se rechaza, seré responsable del saldo y de todos los costos de cobranza. ENTIENDO MI RESPONSABILIDAD POR EL PAGO DE MI CUENTA. Autorizo a NEXT LEVEL URGENT CARE a divulgar cualquier información médica o financiera a un proveedor de atención médica que esté realizando la atención médica de una prueba de diagnóstico en nombre de; oa solicitud del proveedor de atención médica de ATENCIÓN URGENTE DE SIGUIENTE NIVEL. Autorizo a NEXT LEVEL URGENT CARE, sus agencias y personas designadas, a utilizar cualquier información en mi registro médico para actividades de control de calidad y manejo de riesgos. POR LEY ESTATAL, se le debe advertir que la información autorizada para su divulgación puede incluir registros que puedan indicar la presencia de una enfermedad contagiosa o venérea, que incluye, entre otras, enfermedades como la hepatitis, la sífilis, la gonorrea y el virus de la inmunodeficiencia humana. , también conocido como Síntomas de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Por la presente autorizo a NEXT LEVEL URGENT CARE a divulgar la información médica obtenida en el curso de mi evaluación y tratamiento a mi empleador y / o al representante del empleador (solo en el caso de una lesión / enfermedad relacionada con el trabajo), mi médico de atención primaria y mi compañía de seguros.