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Formulario de autorización de tratamiento

Complete el formulario a continuación antes de llegar a la clínica para su cita. Si tiene alguna pregunta o inquietud, envíe un correo electrónico physics@nlucc.com o llamar 281-895-3566 para que podamos ayudarlo a usted oa su empleado antes de la visita solicitada. Alternativamente, haga clic aquí para descargar una versión imprimible del formulario.

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Número directo de contacto de la empresa *

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Adjunte la descripción del trabajo del empleado si está disponible.

Haga clic o arrastre un archivo a esta área para cargarlo.

¿En qué clínica realizará la prueba el paciente? *

¿A quién debemos facturar por este servicio? *

Empleador (ver dirección arriba)
Empleado a pagar en el momento del servicio
Compensación para trabajadores (informe la lesión a la compañía de seguros)

Servicios previos al empleo: *

Prueba de lesiones laborales: *

¿Es necesario un examen de detección de drogas en orina? *

PUNTO
Lectura instantánea sin DOT
Envío sin DOT al laboratorio
Servicio no necesario

¿Necesita BAT? *

PUNTO
No DOT
Servicio no necesario

¿Alguna instrucción especial?

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